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L’option Tiers payant à l’usage est une option de certains contrats de complémentaire santé proposés par Alptis et Miltis qui permet aux assurés de réaliser des économies sur leur cotisation en contrepartie de la facturation du Tiers payant à l’usage (2 €).

Le Tiers payant est en effet inflationniste sur les dépenses de santé : l’assuré a l’impression de ne pas payer lorsqu’il va à la pharmacie et il n’a plus la notion de ce que cela lui coûte réellement. En facturant l’usage du Tiers payant, on responsabilise l’assuré et on l’incite à moins consommer. Pour récompenser alors son comportement responsable, il bénéficie d’une réduction sur sa cotisation annuelle.

 

> Télécharger la plaquette explicative du Tiers Payant à l’Usage des contrats Alptis

Qui est concerné par l’option Tiers payant à l’usage ?

L’option Tiers payant à l’usage s’adresse plus particulièrement aux assurés qui ont peu de dépenses de santé, ou qui utilisent peu leur Tiers payant (ex : célibataire sans enfant, couple, personnes en bonne santé…).

Cette option ne concerne pas les personnes qui vont régulièrement chez les médecins et à la pharmacie et qui utilisent très souvent le Tiers payant, par confort ou parce qu’elles ne peuvent avancer l’argent qui leur sera remboursée par leur organisme de complémentaire santé.

 

Comment fonctionne l’option Tiers payant à l’usage ?

L’assuré bénéficie du Tiers Payant (TP) dans les mêmes conditions que s’il ne l’avait pas souscrit. Il dispose de sa carte de Tiers payant Actil et peut en faire usage quand il le souhaite. Seulement, lorsqu’il décide d’utiliser son TP, l’usage de ce dernier lui sera facturé à 2 €, et ce à chaque fois qu’il s’en sert.

Lorsque l’assuré effectue par la suite un paiement par lui-même de ses dépenses médicales sans recours au Tiers payant, il demandera un remboursement. L’ensemble de tous les frais d’usage du Tiers payant sont alors déduits de l’acquittement de ces prestations. Les frais apparaissent sur le décompte.

 

Comment souscrire l’option Tiers payant à l’usage ?

La souscription à l’option peut se faire lors de l’adhésion ou alors après 1 an d’adhésion à une gamme, au 1er janvier ou au 1er juillet.

 

Quelles spécialités sont concernées par la facturation des frais de 2 € ?

La facturation des frais de 2 € est appliquée sur toutes les spécialités ouvertes au Tiers payant :

  • pharmacie ;
  • radiologie ;
  • laboratoire ;
  • soins externes ;
  • auxiliaires médicaux ;
  • transport ;
  • optique ;
  • consultation (COSL) pour les départements 97, 62, 59.

 

Comment s’applique la facturation des frais de 2 € ?

Les frais de 2 € sont appliqués, non par acte, mais par facture, dès lors qu’il y a usage du Tiers payant. Si plusieurs actes sont rattachés à une même facture médicale, les frais de fonctionnement du Tiers payant ne seront appliqués qu’une seule fois.

Exemples :

  • L’assuré va à la pharmacie : il a une facture, il lui sera retenu 2 €. En revanche, si l’assuré va 2 fois à la pharmacie dans la journée, il a 2 factures. Il lui sera donc retenu 4 € (2 € pour chacune des 2 factures).
  • L’assuré a 10 séances de kinésithérapie. Si le kinésithérapeute lui facture 5 séances, il lui sera retenu 4 € (2 € pour chacune des 2 factures de 5 séances). En revanche, si le kinésithérapeute lui facture les 10 séances, il ne lui sera retenu que 2 € lorsqu’il servira du Tiers payant pour payer la facture.

Il est à noter qu’aucun plafond n’est fixé quant au montant de la facture portant usage de Tiers payant.

 

Quels sont les avantages de l’option Tiers payant à l’usage ?

  • Avec la réduction de la cotisation annuelle, l’option Tiers payant à l’usage est avantageuse pour des assurés qui consomment peu ou qui utilisent peu leur Tiers payant. Ils peuvent faire des économies.
  • L’option Tiers payant à l’usage est cumulable avec les autres réductions (couple, TNS, etc.).
  • L’assuré peut choisir de ne pas utiliser sa carte de Tiers payant (dans une pharmacie dans laquelle il n’est pas enregistré par exemple). Dans ce cas, il ne supporte pas les frais de 2 €. Il peut faire ce choix lorsqu’il est en mesure de faire l’avance de frais et qu’il ne veut pas avoir à payer 2 €.

Dans le cas où le professionnel de santé refuse le Tiers payant ou encore lorsque le Tiers payant de la spécialité n’est pas ouvert dans le département, il n’y a pas de Tiers payant et l’assuré ne supporte pas les frais de 2 €.

L’assuré a donc la possibilité de choisir d’utiliser ou non son Tiers payant au cas par cas. S’il n’utilise pas son Tiers payant pour payer une facture, il doit faire parvenir à Alptis ou Miltis le décompte du régime de base pour pouvoir se faire rembourser.

 

 

 

 

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