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Une Mutuelle Santé ?

Les assurés s’inquiètent généralement de connaître s’il y a une période dite « de stage » pour les postes de dépenses de santé suivants : en cas d’hospitalisation, seront-ils bien remboursés des frais de séjour ? Dans le même ordre d’idée, en cas de séjour en maternité, est-ce que l’ensemble des dépenses seront prises en charge par la mutuelle ? Y a-t-il des délais de carence en cas de soins dentaires, de pose de prothèses ou de traitement en orthodontie ? Enfin, dernier sujet de préoccupation des assurés : un délai d’attente après la souscription s’applique-t-il lors de l’achat d’une paire de lunettes ?

Nous le répétons : les garanties proposées par cmonassurance qui respectent les exigences du contrat responsable sont sans délai d’attente après la signature du contrat. En revanche, selon les garanties, des limitations dans les remboursements existent pendant 6 mois ou 1 an de manière à éviter les adhésions abusives (sous-entendu des clients qui veulent obtenir un maximum de remboursements sans avoir cotisé très longtemps pour des dépenses de santé planifiées).

 

Comprendre les délais de carence

Lorsque vous souscrivez à certaines complémentaires santé, par exemple des garanties ne figurant pas parmi les contrats dites « responsables », votre conseiller peut parfois vous dire que le produit que vous désirez comporte un délai de carence. Ce stage est en fait une période en début de contrat pendant laquelle vous ne pouvez pas encore être remboursé en cas de problème, ou alors pendant lequel vous serez remboursé à de plus faibles pourcentages. Ces délais de carence concernent en général les mutuelles santé haut de gamme, qui sont plus chères mais qui remboursent nettement mieux que les autres. Synonymes de délai de carence : délai d’attente, délai de stage…

mutuelle sans delai de carence
 

Pourquoi ces délais de carence ?

Pour éviter les abus. Si une personne prend une garantie qui rembourse très bien car elle a prévu de subir sous peu une intervention très coûteuse ou d’avoir des dépenses de santé très élevées, elle pèsera sur le contrat global l’assurance. En résumé : elle vient profiter des cotisations des autres assurés à son seul profit. Un tel comportement s’oppose à l’essence même des contrats d’assurance, aux vertus solidaires. En imposant un délai de carence pour les mutuelles, l’assuré ne sera pas remboursé au maximum pour les frais de santé de la période d’attente. Cette mesure permet parfois d’éviter des abus de la part de clients peu loyaux. L’assureur peut aussi imposer un délai de carence si vous n’aviez pas d’assurance avant de venir le consulter.

Le niveau Lumineis Hospi seule de Miltis répond à cette contrainte. Cette mutuelle, qui prend en charge les frais d’hospitalisation, affiche un délai de carence partiel pour les honoraires en secteur conventionné ou no (100 % la première année, puis 250 % les années suivantes) et pour la chambre particulière (40 € / jour la première année, puis 70 € / jour dès la deuxième année d’adhésion).

 

FAQ spéciale « Délai de carence »

Ma garantie de base est sans délai d’attente, mais je constate qu’il y en a sur les renforts optionnels que j’ai souscrits

Effectivement, si vous avez souscrit une mutuelle Santé Plurielle d’Alptis, par exemple, aucun délai d’attente ne s’applique pour la garantie de base. En revanche, les renforts optionnels peuvent être soumis à une période de carence, différente selon que le renfort a été choisi simultanément à l’adhésion de la garantie de base ou ultérieurement.

Un exemple : le renfort hospitalisation de Santé Plurielle entraîne un délai d’attente de 4 mois si l’option a été retenue lors de l’adhésion, 3 mois si l’option a été ajoutée ultérieurement.

Bon à savoir : le renfort dentaire/Optique/Audioprothèse de Santé Plurielle est sans délai d’attente à l’adhésion.

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