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Une Mutuelle Entreprise ?

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés devront être obligatoirement affiliés à une mutuelle d’entreprise. Tous ou presque, puisque la loi prévoit la possibilité d’introduire des dispenses d’affiliation (décret du 30 décembre 2015). Comment se passe concrètement leur mise en œuvre et leur gestion ? On vous éclaire.

Rappel des principaux cas de dispenses possibles*

    • Les salariés affiliés à la mutuelle collective de leur conjoint (le contrat prévoyant la couverture obligatoire des ayants droit) ;
    • Les personnes qui bénéficient de la CMU-C ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) jusqu’à la fin de leurs droits ;
    • Les salariés qui ont plusieurs employeurs et qui bénéficient déjà d’une complémentaire santé obligatoire ;
    • Les salariés déjà couverts, y compris en tant qu’ayants droit, d’un dispositif collectif et obligatoire : régime local Alsace-Moselle, régime complémentaire de la Camieg (Caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières) ou encore d’une mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales.
    • Salariés en CDD dont la durée d’affiliation à la mutuelle obligatoire n’excède pas 3 mois sous réserve de justifier d’une autre mutuelle responsable.

* Ces dispenses s’appliquent même dans le silence de l’acte juridique mettant en place le régime de frais de santé.

Autres cas de dispenses possibles, à condition qu’ils aient été prévus dans l’acte juridique de mise en place de la mutuelle obligatoire:

  • Salariés et apprentis bénéficiaires d’un CDD ou d’un contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, à condition de justifier par écrit en produisant tous les documents d’une couverture individuelle souscrire par ailleurs pour le même type de garanties ;
  • Salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à 12 mois, même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite ailleurs ;
  • Salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute;
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S’il souhaite bénéficier d’un cas de dispense, le salarié devra faire une demande par écrit et fournir des pièces justificatives.

Comment faire si un salarié souhaite bénéficier d’une dispense d’affiliation ?

Si sa situation correspond effectivement à un des cas de dispense cités dans le décret et/ou dans la DUE, le salarié devra produire une demande de dispense par écrit. Cette demande devra comporter une mention indiquant qu’il a été informé des conséquences de son choix par l’employeur. Le salarié devra également fournir des justificatifs de dispense à jour à l’employeur.

A chaque nouvelle embauche, vous devrez remettre au nouveau salarié un exemplaire de la DUE. S’il peut et veut faire jouer son droit de dispense, il devra également vous fournir une demande écrite et des justificatifs. Cette déclaration pourra prendre la forme d’une déclaration sur l’honneur, mais dans tous les cas elle devra être écrite et conservée par l’employeur.

L’importance d’une gestion administrative sur le long terme

En cas de contrôle par l’Urssaf, l’employeur doit pouvoir fournir des justificatifs de dispense à jour pour chacun des salariés concernés. Il faut donc suivre rigoureusement les collaborateurs dispensés d’adhésion à la mutuelle collective et exiger une justification annuelle de leur situation. Si certains salariés étaient dispensés parce qu’ils avaient déjà une mutuelle santé individuelle, vous devrez notamment vous assurer qu’ils s’affilient bien à la mutuelle mise en place dans votre entreprise au terme de leur contrat.

A noter qu’un collaborateur déjà affilié peut demander à être dispensé s’il change de situation personnelle et fait désormais partie des cas inclus dans la DUE. Exemple : s’il se marie et que son conjoint est affilié à un contrat prévoyant la couverture obligatoire des ayants droits.

Salarié couvert par son contrat individuel qui oublie de résilier

Le salarié qui a profité de sa dispense d’affiliation car il était déjà couvert à titre individuel doit faire la démarche de résilier son contrat, 2 mois avant la date anniversaire de souscription ou de renouvellement de celui-ci, selon les conditions contractuelles de sa garantie.

L’affiliation à la mutuelle obligatoire doit s’effectuer dès le lendemain de la date d’échéance du contrat.

Si le salarié oublie de résilier, il risque de cotiser pour les deux assurances santé. Il lui est possible de demander la résiliation de son contrat individuel en présentant un justificatif d’affiliation à la mutuelle d’entreprise, mais l’assureur n’est pas tenu d’accepter, selon les modalités de résiliations prévues dans le contrat.

Dans le cas où le salarié a effectivement omis de résilier son assurance santé individuelle et se trouve dans la situation où il doit régler deux cotisations, il peut choisir le contrat de son choix comme garantie principale auprès de la Sécurité sociale. Il peut profiter du second contrat comme garantie « sur-complémentaire », mais il devra faire la démarche de faire parvenir à l’assureur les factures et justificatifs de remboursements pour obtenir le complément.

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