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Une Mutuelle Santé ?

Prise en charge de la Sécu en cas d’Affection Longue Durée :
100 %

Une liste de
30 ALD 
a été établi par le ministère

En cas d’ALD non exonérante,
le parcours de soins coordonnés
n’es pas obligatoire

 

Pourquoi choisir une mutuelle qui rembourse les frais de santé en cas d’Affection Longue Durée (ALD) ?

 

affection longue durée
Les ALD représentent 63 % des décès dans le monde

 

La reconnaissance d’une Affection Longue Durée (ALD) vous permet de jouir d’un remboursement à 100 % de vos frais de santé, sur cette maladie :

  • consultations aux tarifs conventionnels ;
  • médicaments ;
  • hospitalisation ;
  • autres dépenses de santé.

La Sécurité sociale prend donc en charge l’intégralité de ces dépenses. Cependant, il ne faut pas tout confondre et oublier de souscrire une mutuelle santé. En effet, la Sécu prendra en charge uniquement les dépenses liées à l’ALD. L’Assurance Maladie prend en charge le ticket modérateur pour les soins liés à votre ALD, et vous rembourse à hauteur de 100 % de la base de remboursement. Vous avez donc à votre charge les potentiels dépassements d’honoraires.  Ainsi, en cas d’autres maladies ou de traitements hors ALD, les remboursements ne sont plus de 100 % mais repassent au régime standard. Une assurance santé reste donc indispensable pour être couvert sur l’ensemble de vos dépenses de santé.
 

Selon l’OMS, les affections longues durées, ou maladie chronique à caractère grave, sont responsables de 63 % des décès dans le monde et représente la toute première cause de mortalité. Selon le site ameli.fr, c’est 10,7 millions de français qui sont atteint de ce type de maladie, soit 17 % des assurés.

De plus, seules les Affections Longue Durée exonérantes ouvrent le droit à une prise en charge du ticket modérateur. Dans les autres cas, le seul moyen d’obtenir un remboursement du reste à charge est donc de souscrire une complémentaire santé. Le taux de prise en charge proposé varie en fonction des mutuelles. Pour obtenir plus d’informations sur les niveaux de remboursement, n’hésitez pas à contacter nos conseillers.
 

 

Exemple de remboursement pour une ALD : Sécurité sociale et complémentaire santé

 

Les frais liés à une affection longue durée dite exonérante sont totalement pris en charge par la Sécurité sociale. En revanche, les ALD non-exonérantes nécessitent une mutuelle santé pour être remboursées au mieux. Prenons donc l’exemple d’un traitement pour l’arthrose, considérée comme une ALD non-exonérante, avec une opération de la hanche devisée à 2 300 € sans dépassement d’honoraires.

 

Une affection longue durée, ça coûte cher ?

 

Les affections longues durées sont des maladies qui nécessitent des traitements couteux et sur le long terme. On peut par exemple citer :

  • le cancer,
  • les maladies coronaires,
  • le diabète de type 2,

Chaque traitement coûte entre des centaines et des milliers d’euros.

Pour un cancer du sein par exemple, une chimiothérapie vaut entre 5 200 € et 31 200 € par an, en fonction de la molécule utilisée. Un traitement d’immunothérapie pour la même affection, est évalué, lui, entre 80 000 € et 116 000 € par an.

Pour une maladie coronaire, les traitements peuvent être multiples. Sachez cependant qu’une opération de dilatation coronaire coûte entre 10 000 € et 15 000 € et un pontage coronarien ou une chirurgie réparatrice, entre 30 000 € et 50 000 €.

Pour le diabète, un traitement par bithérapie coûte en moyenne 4 555 € par an et par patient, pour une trithérapie, le prix monte à 4 754 € par an et par patient. Pour les malades traités avec de l’insuline, le coût total annuel est en moyenne de 12 890 €.

Affection Longue Durée exonérante ou non exonérante : quels remboursements ?

 

En cas d’ALD, vous bénéficiez d’une exonération totale du ticket modérateur

L’ALD exonérante fait bénéficier au malade d’une exonération totale du ticket modérateur par la Sécurité sociale. Grâce à cette reconnaissance, vous pourrez vous adresser directement à des spécialistes de santé sans passer par un médecin traitant.

Pour obtenir cette prise en charge, le patient doit soit :

  • Être atteint d’une maladie figurant sur la liste des ALD 30. Celle-ci regroupe les affections nécessitant un traitement prolongé et très onéreux. C’est le cas par exemple du diabète (types 1 et 2), de l’AVC (accident vasculaire cérébral) invalidant, de la sclérose en plaque, des maladies d’Alzheimer et de Parkinson… (vous pouvez retrouver la liste complète de ces affections sur le site officiel du Service Public) ;
  • Souffrir d’une affection ALD 31, dite « hors liste », c’est-à-dire une maladie grave évolutive ou invalidante ne figurant pas sur la liste précédente, mais nécessitant un traitement très coûteux et d’une durée prévisible supérieure à six mois ;
  • Être atteint de plusieurs maladies causant un état invalidant (soins continus d’une durée de plus de six mois).

L’ALD non exonérante concerne les affections nécessitant un arrêt de travail ou un traitement en continu d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois. Le patient obtient un remboursement à 65 % du tarif de la sécurité sociale sur :

  • Les dépenses de déplacement liées à son affection ;
  • Les frais liés au transport et aux cures thermales en rapport avec son ALD.

Les soins prodigués au patient pour traiter son ALD, sont, eux, pris en charge au taux classiques de la Sécurité sociale.

À noter : il existe un service d’accompagnement pour les malades chroniques, appelé Sophia, proposé par l’Assurance Maladie. Il s’adresse aux personnes souffrant de diabète et prises en charge dans le cadre d’une ALD, ainsi qu’aux patients asthmatiques, dont la pathologie est-elle aussi considérée en tant qu’affection de longue durée.

 

Que faire si votre affection n’est pas reconnue par la Sécurité sociale ?

Votre maladie n’est pas reconnue officiellement (ALD 30) par la Sécurité sociale ? Sachez qu’il est tout de même possible que vous puissiez bénéficier d’un remboursement spécifique maladie.

Pour ce faire, il suffit de consulter votre médecin et de lui demander d’effectuer la procédure nécessaire pour déclarer votre maladie en Affection Longue Durée afin de profiter de meilleurs remboursements de la Sécurité Sociale. Vous n’avez donc aucune démarche spécifique à engager puisque c’est un professionnel de santé qui s’occupera des formalités nécessaires. Le délai est d’environ 30 jours pour que votre demande soit validée par la Sécurité sociale.

 

FAQ Spéciale Affection Longue Durée

 

Quelle est la durée du protocole de soin ?

Pour chaque affection longue durée, un protocole de soin est mis en place par un professionnel de santé.

Il est ensuite adressé à un médecin conseil de l’Assurance Maladie qui lui donnera une date de validité. Au-delà de cette date, si c’est nécessaire, un nouveau protocole devra être envoyé par votre médecin pour continuer à être pris en charge à 100 % durant tout le temps de votre maladie.

A savoir : si le protocole vous est prescrit par un autre professionnel que votre médecin traitant, sa durée est limitée à six mois. Vous devrez ensuite vous rapprocher de votre généraliste qui mettra en place le protocole définitif.

Qu’est-ce qui n’est pas pris en charge à 100 % dans le cadre du ALD ?

Dans le cadre d’une affection longue durée, vos soins pour cette maladie sont pris en charge à 100 %. Certains soins sont cependant exclus de cette prise en charge :

  • les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé que vous consultez,
  • la différence de prix entre un médicament générique et un princeps, dans le cas où vous souhaiteriez absolument le médicament d’origine.
  • la participation forfaitaire d’un euro lorsque vous consultez un professionnel de santé,
  • la franchise médiale sur les boites de médicaments ou lors d’un transport médical,
  • le forfait hospitalier de 20 €,
  • les actes et prestations non-remboursables par l’Assurance Maladie.

A quoi sert le protocole de soins ?

Le protocole de soin a pour utilité de définir les soins et la prise nécessaire au traitement de la maladie. Cela permet également de prévenir l’Assurance Maladie que votre prise en charge passera désormais à 100 % dans le cadre de votre affection.
Vous pourrez également consulter des spécialistes nécessaires au traitement de votre maladie sans passer par votre médecin traitant et ainsi éviter le parcours de soins coordonnés.

Qu’est-ce qu’une ordonnance bizone ?

Une ordonnance bizone permet de distinguer deux prescriptions. Grâce à deux parties bien différenciées, un médecin peut vous prescrire un traitement ou examen dans le cadre de votre ALD et un médicament qui ne rentre pas dans cette catégorie.

Cela permet donc à la pharmacie, aux professionnels de santé ou à l’Assurance Maladie de distinguer les deux prises en charge différentes.

Les différents types d’Affection longue durée, qu’est-ce que c’est ?

Il existe différents types d’affection longue durée :

  • les ALD inscrites sur une liste établie par le Ministère des Solidarités et de la Santé : la liste des ALD 30. Ce sont généralement les maladies graves les plus courantes et les plus couteuses comme le cancer, le diabète, la tuberculose, les affections psychiatriques et neurologiques, …
  • les affections dites « hors liste » (ALD 31) qui sont des formes évolutives de maladies graves. Elles nécessitent un traitement d’une durée supérieure à six mois assez coûteux. L’asthme en fait notamment partie ainsi que les ulcères chroniques.
  • les polypathologies (ALD 32). Ce sont les patients atteints de plusieurs affections avec des troubles importants et invalidantes, qui nécessitent des traitements lourds, longs et couteux.
  • les ALD non exonérantes. Ce sont des maladies graves avec un arrêt de travail supérieur à six mois comme l’épilepsie, un glaucome, de l’arthrose ou de l’hypothyroïdie. Ces maladies ne bénéficient pas d’une prise en charge à 100 % de la part de l’Assurance Maladie et doivent respecter le parcours de soins coordonnés pour être remboursés au mieux.

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