La complémentaire santé, également appelée mutuelle santé, intervient généralement après que la Sécurité sociale ait remboursé une partie des frais de santé. Son rôle est de compléter ce remboursement pour réduire ou éliminer le reste à charge de l’assuré.
La mutuelle santé peut également rembourser des prestations non prises en charge par la Sécurité Sociale (ostéopathie, implants dentaires, opération de la myopie, vaccins…).
Le remboursement de la Sécurité Sociale :
L’assurance Maladie fixe une base de remboursement, qui correspond à son tarif de référence. Ensuite, elle fixe un taux de remboursement appliquée à cette base, qui déterminera le montant du remboursement.
Exemple de remboursement de la consultation chez un médecin généraliste
Le montant du remboursement dépend de la tarification de la consultation et du respect du parcours de soins.
– Consultation classique chez le médecin traitant (secteur 1)
- Tarif de la consultation : En 2024, le tarif de base d’une consultation chez un médecin traitant en secteur 1 (médecins conventionnés) est de 30€ pour une consultation standard.
- Remboursement de la Sécurité sociale : La Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de base, s’il s’agit de votre médecin traitant. Le remboursement par l’Assurance maladie est donc de 19 €, car il faut déduire le forfait de 2 €.
- Le reste est à charge est ce qui sera remboursé par votre mutuelle.
Exemple de remboursement d’une monture de lunettes:
En 2024, le remboursement pour une monture adulte standard est d’environ 2,84 € (pour une monture classique, remboursée sur la base de la « Base de remboursement » de la Sécurité sociale).
Il faut noter que la Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité du prix de la monture, et les montures de marque ou de qualité supérieure (par exemple, en métal ou en matériaux spécifiques) ne sont pas couvertes à hauteur de leur coût réel.
Exemple :
- Coût total de la monture : 150 €.
- Remboursement de la Sécurité sociale : 2,84 € (selon le tarif de base).
- Reste à charge pour l’assuré : 150 € – 2,84 € = 147,16 €.
La complémentaire santé rembourse une part du dépassement du coût de la monture.
Comprendre la garantie de la mutuelle santé
Les garanties sont présentées, par les mutuelles santé ou assurance santé, en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, ou directement en euros. A noter : dans tous les cas, le remboursement de la mutuelle ou assurance santé ne dépassera jamais la dépense réelle.
– La garantie est exprimée en pourcentage
Si la garantie indique rembourser, par exemple, 160 % de la base de remboursement, cela signifie que votre mutuelle santé remboursera 60 % de plus que la base de remboursement de la Sécurité Sociale.
Par exemple, si ma consultation m’a coûtée 70 € et que la base de remboursement est de 38,57 €, le dépassement sera alors de 31,43 €. Sur ce montant de reste à charge, la complémentaire santé remboursera 30,86€ supplémentaire : le reste à charge sera de 12,14 €.
– La garantie est exprimée en euros
Si votre garantie indique rembourser à hauteur de 350 €, cela signifie qu’elle rembourse ce au maximum de 250 € en plus du remboursement de la Sécurité Sociale.