L’entente préalable est souvent requise pour des actes ou traitements qui ne sont pas systématiquement remboursés ou qui nécessitent un contrôle préalable, notamment en raison de leur coût élevé, de leur nature complexe ou de leur caractère exceptionnel.
1. Quand la demande d’entente préalable est-elle nécessaire ?
Certaines prestations de soins ou actes médicaux nécessitent une demande d’entente préalable. Cela concerne principalement :
- Les actes médicaux coûteux ou complexes : Certains actes chirurgicaux ou examens de haute technologie, comme la chirurgie esthétique ou des actes lourds de chirurgie.
- Les médicaments et traitements particuliers : Certains médicaments coûteux ou non inscrits dans la liste des médicaments remboursables nécessitent une entente préalable, comme les médicaments de médicaments de thérapies innovantes (ex : certains médicaments utilisés en oncologie).
- Les soins en établissement de santé spécialisé : Certains soins en hôpital ou clinique, en particulier pour des maladies graves (ex : hospitalisations pour certaines pathologies rares), peuvent nécessiter une entente préalable pour être remboursés.
- Les soins en soins de longue durée ou en soins palliatifs : Certains soins spécifiques de rééducation ou de réadaptation peuvent nécessiter cette procédure, tout comme les soins liés à une affection de longue durée (ALD).
- Les prothèses et appareillages : Certaines prothèses (par exemple, prothèses auditives ou certaines prothèses dentaires) ou appareillages nécessitent une entente préalable avant la prise en charge par l’Assurance Maladie.
2. Comment faire une demande d’entente préalable ?
La demande d’entente préalable se fait en plusieurs étapes :
a. Préparation de la demande
- Le professionnel de santé : C’est généralement le médecin prescripteur (généraliste ou spécialiste) qui est responsable de remplir la demande d’entente préalable, en fournissant tous les éléments nécessaires à l’Assurance Maladie pour évaluer la nécessité et la pertinence du soin ou de l’acte.
- Documents à joindre : La demande d’entente préalable doit être accompagnée de pièces justificatives, telles que des résultats d’examens, un dossier médical détaillé, un avis médical ou un devis pour les soins ou prothèses nécessitant un coût élevé.
b. Envoi de la demande à l’Assurance Maladie
- La demande d’entente préalable se fait généralement par courrier, en utilisant des formulaires spécifiques que le médecin ou le professionnel de santé remet à l’assuré.
- Certains actes peuvent également être soumis en ligne, notamment via des plateformes numériques utilisées par les professionnels de santé.
c. Traitement de la demande
- Une fois la demande envoyée à l’Assurance Maladie, celle-ci examine les éléments fournis et prend une décision.
- Selon les cas, l’Assurance Maladie peut accepter la demande (en accordant le remboursement total ou partiel) ou la refuser, en expliquant les raisons.
d. Réponse de l’Assurance Maladie
- Réponse favorable : Si la demande est acceptée, la Sécurité sociale envoie une réponse précisant l’acte ou soin autorisé, ainsi que les modalités de prise en charge.
- Réponse défavorable : Si la demande est refusée, l’Assurance Maladie peut proposer des alternatives, comme un remboursement partiel, ou l’assuré peut avoir la possibilité de faire une demande de recours.
3. Délai de traitement
Le délai de réponse de l’Assurance Maladie varie en fonction de la complexité de la demande. En général :
- Un délai de 15 jours est souvent prévu pour des actes médicaux courants.
- Pour des actes plus complexes ou des médicaments spécifiques, le délai peut être plus long, allant jusqu’à 3 à 4 semaines.
4. Quels sont les actes les plus fréquemment concernés par la demande d’entente préalable ?
Voici quelques exemples d’actes ou de soins nécessitant une entente préalable :
- Chirurgie esthétique (par exemple, chirurgie réparatrice après un accident ou une malformation).
- Hospitalisations à domicile (HAD), notamment pour les soins lourds et de longue durée.
- Médicaments coûteux non remboursables de base (par exemple, certains médicaments anticancéreux ou immunosuppresseurs).
- Prothèses auditives, dentaires et appareillage orthopédique.
- Actes de chirurgie lourde ou interventions nécessitant des dispositifs médicaux spécifiques.
- Séjours en soins de rééducation ou en soins palliatifs.
- Soin de certaines pathologies en Affection Longue Durée (ALD), comme les actes médicaux liés à des traitements de pathologies graves (cancer, hémodialyse, etc.).
5. Quelles sont les conséquences si l’entente préalable n’est pas demandée ou refusée ?
Si une entente préalable est requise et qu’elle n’est pas demandée avant la réalisation de l’acte, l’Assurance Maladie peut refuser de prendre en charge tout ou partie des frais engagés. L’assuré pourrait être amené à payer l’intégralité des soins ou à bénéficier d’un remboursement partiel, voire aucun remboursement.
Si la demande est refusée, l’assuré peut faire appel de cette décision en expliquant ses raisons et en soumettant des documents supplémentaires. Un recours peut également être effectué auprès du tribunal administratif en cas de litige.
6. Recours en cas de refus de prise en charge
Si l’Assurance Maladie refuse la demande d’entente préalable, il est possible d’effectuer un recours :
- Recours amiable : En cas de désaccord avec la décision, l’assuré peut faire une demande de réexamen de la situation, accompagné de documents supplémentaires si nécessaire.
- Recours contentieux : En cas de rejet du recours amiable, l’assuré peut porter l’affaire devant un tribunal administratif.