« Et pour ta mutuelle, t’es chez qui ? »
« Je n’ai pas de mutuelle, mais une assurance complémentaire santé. »
« Ah bon, c’est quoi la différence ? »
Elle est principalement d’ordre juridique. Les contrats de « vraies » mutuelles santé sont régis par le Code de la mutualité. Organismes à but non lucratif, les mutuelles ne peuvent réaliser de bénéfice ou, tout du moins, les bénéfices dégagées par leur activité doivent être totalement réinvestis dans le développement de la structure. A contrario, les contrats de complémentaires santé proposés par les compagnies d’assurance sont régis par le Code des assurances. Les sociétés d’assurance sont des organisations commerciales, à but lucratif. Elles doivent généralement rémunérer les actionnaires qui leur font confiance et ont pris un risque en investissant leur argent.
Alors que les sociétés d’assurance fonctionnent comme des entreprises capitalistiques, avec des conseils d’administration, des actionnaires et des clients qui n’ont pas voix au chapitre concernant leur développement ou les décisions qui sont prises, les mutuelles ont un fonctionnement différent. C’est le principe de « Une personne, une voix » qui prévaut. Les représentants des adhérents sont élus par l’ensemble des adhérents. Ces représentants ont leur mot à dire lors des assemblées générales sur les décisions à prendre et les orientations choisies par la mutuelle.
Solidarité, entraide et prévoyance
D’après la Mutualité française, qui rassemble quelque 600 mutuelles et protège 38 millions de personnes en France, les mutuelles font vivre un système de solidarité, d’entraide et de prévoyance. Ce système contribue à la protection sociale tout au long de la vie. Il permet l’accès à des soins de qualité à tous les adhérents. Les mutuelles combattent l’exclusion et la discrimination. Elles ne sélectionnent pas leurs adhérents. Une mutuelle n’exclut jamais un adhérent sous prétexte de son âge, de l’évolution de son état de santé ou de son niveau de revenu. Tout adhérent est assuré d’une égalité de traitement et peut compter, tout au long de sa vie, sur une bonne couverture santé.
Voici la définition d’une mutuelle selon l’article L111-1 du code de la mutualité : « Des personnes morales de droit privé à but non lucratif. Elles acquièrent la qualité de mutuelle et sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur inscription au registre national des mutuelles. Elles mènent notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l’intérêt de ces derniers et de leurs ayant droit, une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l’amélioration de leurs conditions de vie ».
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Concernant les prestations (remboursements, délais de traitement…), il n’y a pas de différence fondamentale entre assurance et mutuelle. On trouve dans les deux cas des entités performantes… et d’autres qui le sont moins. La loi a fait évoluer les conditions d’adhésion et de résiliation de l’ensemble des contrats de complémentaire santé du marché et les différences entre mutuelle et assurance sont de plus en plus ténues. Ainsi, l’ensemble des acteurs de l’assurance pratique aujourd’hui des contrats dits « solidaires », à savoir sans questionnaire médical à l’entrée. Il n’y a donc plus de sélection des risques à l’entrée. De même, les garanties de complémentaire santé sont viagères, c’est-à-dire qu’un assureur ne peut résilier le contrat unilatéralement devant la dégradation de l’état de santé de ses clients, quelle que soit la hausse des montants de remboursement versés à ces assurés. En revanche, les contrats proposés par les mutuelles sont ouverts à tous les âges alors que l’offre des assureurs est davantage segmentée : on trouve généralement des contrats réservés aux moins de 65 ans et des contrats ouverts seulement à des clients plus âgés. Des limites d’âge à l’adhésion existent.
Ça se complique…
Pour corser le tout, il faut distinguer au sujet des sociétés d’assurance les compagnies d’assurances (ex : Axa, Gan…) des sociétés d’assurance mutuelles (Maaf, Macif, MMA). Ces dernières, qui portent le nom mutuelle dans leurs initiales (MMA : Mutuelle du Mans assurances) sont en réalité des sociétés civiles qui n’ont pas vocation à rendre des comptes aux actionnaires par le versement de dividendes (rémunération du capital). Pour autant, certaines de ces entreprises possèdent en leur sein des « vraies » mutuelles, telles la Maaf qui abrite la mutuelle Maaf santé, régie par le Code de la Mutualité.
Pour ne pas complexifier davantage un paysage de la complémentaire santé déjà bien difficile à décrypter, nous ne ferons qu’évoquer les Institutions de prévoyance, régies par le Code de la sécurité sociale ou le code rural, qui peuvent également avoir dans leur giron une mutuelle régie par le Code de la mutualité.