Les médecins généralistes ou spécialistes conventionnés secteur 1 respectent le tarif fixé par l’Assurance maladie, c’est-à-dire le Tarif de convention (TC) aussi appelé Base de remboursement sécurité sociale (BRSS). Les professionnels de secteur 2 sont, quant à eux, autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Ils peuvent, cependant, adhérer à l’OPTAM/OPTAM-co pour des dépassements maîtrisés.
Définition de l’OPTAM
Qu’est-ce que l’OPTAM ?
L’acronyme OPTAM signifie Optique pratique tarifaire maîtrisée. Les praticiens sont libres d’adhérer à l’OPTAM pour une durée d’un an renouvelable tacitement avec sortie possible à tout moment.
L’objectif de cette convention mise en place en 2017, en remplacement du Contrat d’accès aux soins (CAS) est de limiter les dépassements d’honoraires, tout en permettant aux patients des médecins du secteur 2 d’être mieux remboursés par l’Assurance maladie et par leur mutuelle.
À noter : les médecins du secteur 3 ne peuvent pas adhérer à l’OPTAM. Les consultations chez ces praticiens à honoraires libres ne sont quasiment pas remboursées (ni par le régime de base, ni par la complémentaire santé).
Quel intérêt pour les médecins d’adhérer à l’OPTAM ?
Les médecins généralistes ou spécialistes secteur 2 acceptant de signer la convention OPTAM en tirent également des avantages. En effet, ils vont bénéficier d’une prime calculée en fonction de critères énoncés et de maîtrise des dépassements. De plus, il sont remboursés plus rapidement par l’Assurance maladie.
Quelle différence entre OPTAM et OPTAM-CO ?
L’OPTAM-CO est une déclinaison de l’OPTAM destinée aux spécialistes de la chirurgie et de l’obstétrique.
Un tarif de consultation plafonné pour un adhérent à l’OPTAM
L’adhérent à l’OPTAM s’engage à ne pas facturer sa consultation plus de 2 fois le tarif de convention.
Adhésion à l’OPTAM, quelle différence pour les remboursements par l’Assurance maladie ?
Le remboursement de la consultation chez le généraliste adhérant à l’OPTAM
En cas de consultation chez un médecin du secteur 2, le remboursement par l’Assurance maladie est meilleur si celui-ci adhère à l’OPTAM. La base de remboursement est, en effet, la même que pour une consultation chez un médecin secteur 1 soit 70% de 25€ (le tarif de convention). Si le médecin n’adhère pas à l’OPTAM, le remboursement se fait sur la base de 70% de 23€.
Le remboursement de la consultation chez le spécialiste adhérant à l’OPTAM
Pour les généralistes, le tarif de convention dépend de la spécialité. Il est ainsi de 51€ pour un cardiologue. Le cardiologue secteur 2 adhérant à l’OPTAM peut facturer sa consultation à 102€.
Le remboursement de la Sécurité sociale sera de 70% de 51€, comme pour un cardiologue secteur 1. En revanche, pour un cardiologue secteur 2 avec des honoraires libres, le remboursement de la Sécurité sociale est de 70% de 47,73€.
Astuce : pour savoir si un médecin conventionné secteur 2 adhère à l’OPTAM, vous avez la possibilité de consulter l’annuaire de santé sur le site Ameli.
Adhésion à l’OPTAM, quelle différence pour les remboursements par la mutuelle ?
Un moindre remboursement des dépassements d’honoraires hors OPTAM
Les contrats santé responsables (plus de 90% des contrats sur le marché) et notamment les mutuelles d’entreprise différencient les remboursements des médecins OPTAM – médecins non OPTAM. Les consultations chez des médecins OPTAM bénéficient d’un meilleur remboursement.
Chaque assureur ou organisme mutualiste détermine le niveau de prise en charge, pouvant aller jusqu’à l’intégralité du dépassement, cette information figurant dans le tableau de garantie.
En revanche, pour les médecins n’adhérant pas à l’OPTAM, le remboursement du dépassement d’honoraires est doublement encadré :
- La prise en charge par rapport à un médecin adhérant à l’OPTAM est au minimum 20% inférieur.
- Le plafond maximum du dépassement pris en charge est fixé à 100% du tarif de convention.
Un exemple de remboursement des dépassements d’honoraires par la mutuelle
Un assuré a souscrit une mutuelle responsable remboursant 200% du tarif de convention en cas d’adhésion à l’OPTAM et 100% du TC en cas de non-adhésion à l’OPTAM.
Cas 1 : il consulte un cardiologue secteur 2 facturant sa consultation 102€. S’il est adhérent à l’OPTAM, l’Assurance maladie va rembourser 70% de 51€ = 34,70€ (moins 1€ de participation forfaitaire). La mutuelle va assurer le complément 200% de 51€ = 102€. De ce montant est déduit le remboursement SS de 34,70€ et 1€ du reste à charge jamais couvert dans les contrats responsables soit un remboursement de 66,30€. L’assuré ne va débourser que 1€.
Cas 2 : si le cardiologue n’adhère pas à l’OPTAM, le remboursement de l’Assurance maladie est de 70% de 47,73€ soit 32,41€ après déduction du reste à charge de 1€. La mutuelle va rembourser, quant à elle, 100% de 51€ -32,41€-1€ = 17,59€. L’assuré va donc garder à sa charge 52€.
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