Le ticket modérateur est la part des frais restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Il correspond à la différence entre le Tarif de Convention et le Remboursement Obligatoire. C’est la complémentaire santé qui prend en charge le ticket modérateur (ou tout du moins en partie).
Bien que le ticket modérateur s’applique aux frais médicaux et aux actes remboursables, son montant peut varier en fonction de plusieurs critères :
- en fonction de l’acte ou encore du traitement,
- en fonction du type de médicaments,
- en fonction de la nature du risque,
- en fonction de la durée de l’affection,
- Du respect ou non du parcours de soins coordonnés.
Prise en charge du ticket modérateur par une mutuelle: Le ticket modérateur peut être pris en charge par un organisme complémentaire comme une mutuelle ou une assurance santé. Une mutuelle peut prendre en charge tout ou une partie du montant du ticket modérateur.
Ce qu’il faut savoir, c’est que si le médecin pratique un dépassement d’honoraire, celui-ci ne sera jamais remboursé par l’Assurance Maladie. Il faut voir, en fonction des garanties proposées par la complémentaire santé, si celle-ci prend en charge ce dépassement. En outre, si vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnées, le ticket modérateur sera plus élevé car vous serez moins remboursé. Dans certains cas, la complémentaire santé ne prend pas en charge cette augmentation : il est important de se renseigner auprès de sa mutuelle ou assurance santé pour en être certain.
En cas de tiers payant, le coût des frais de santé n’est pas à avancer, mais seulement celui du ticket modérateur (qui est remboursé par la complémentaire santé). Bien entendu, en cas d’adhésion à la CMU complémentaire, il n’y a rien à payer (le ticket modérateur n’existe pas).