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Les principaux termes des contrats en cas de consultation
Il s’agit d’un médecin qui peut être consulté directement, c'est-à-dire sans passer par son médecin traitant. Exemple : gynécologue, ophtalmologue, psychiatre, neuropsychiatre La consultation d’un spécialiste en accès direct autorisé nécessite de déclarer un médecin traitant.
Consultation d’un gynécologue pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi des grossesses, et l’I.V.G. Consultation d’un ophtalmologue pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi de glaucome. Consultation d’un psychiatre ou d’un neuropsychiatre pour les personnes de 16 à 25 ans. Consultation d’un stomatologue sauf pour des prestations chirurgicales lourdes.
Il applique les tarifs fixés par la convention nationale. Les dépassements d’honoraires ne sont pas autorisés, sauf en cas d’une demande particulière d’un patient (ex : RDV hors des heures d’ouvertures). Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale.
Pour trouver un médecin exerçant en secteur 1, il faut consulter la Sécurité sociale ou l'assurance complémentaire.
Ce sont les médecins qui pratiquent des honoraires libres, c'est à dire qu'ils sont autorisés à faire un tarif différent de celui fixé par la convention.
Leurs dépassements d'honoraires ne sont pas couverts par la Sécurité sociale, qui remboursera sur la base du tarif de référence égal ou inférieur au tarif de Convention.
Base de remboursement pour la consultation d'un médecin en secteur 1: 25 €
Base de remboursement pour la consultation d'un médecin en secteur 2: 23€
Définition:
- C'est le médecin généraliste ou spécialiste que vous avez choisi librement pour vous soigner.
- Il peut vous orienter vers d'autre professionnels de santé si nécessaire.
- Ses prestations sont des soins de premier niveau et il réalise une prévention personnalisée.
- Il gère votre dossier médical.
Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre Caisse d'Assurance Maladie.
C'est le médecin généraliste ou spécialiste recommandé par votre médecin traitant pour un avis ponctuel ou un suivi régulier. Il est important de savoir comment cela fonctionne pour définir le calcul du remboursement de votre mutuelle santé dans le cadre de la définition des contrats de complémentaires santé dits responsables.
Il est important de savoir différencier "ponctuel" et "régulier", car cela détermine les montants remboursés par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé.
Suivi régulier: Tarifs est de 25€ et 28€, pour les généralistes conventionnés en secteurs 1 et 2.
Avis ponctuel: Le tarif de convention est de 44€.
