Tarifs et honoraires des assurances santé

Honoraires et dépassements d'honoraires?

Définition des honoraires:

Les honoraires représentent la rémunération d'un professionnel de santé.

Définition des dépassements d'honoraires:

Ce sont les dépenses de santé se trouvant au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Cependant, tout ou partie des dépassements d’honoraires peuvent être remboursés par les mutuelles selon la garantie souscrite.

Exemple de dépassements d'honoraires:

Si votre généraliste a fixé ses honoraires de consultation à 25 €:
- Il pratique un dépassement d'honoraires de 25 € (ses honoraires) - 20 € (tarif de convention) = 5 €
- Vous payez les honoraires du médecin 25 €
- La Sécurité sociale vous rembourse 14 € (20 € x 70% - 1 € de participation forfaitaire)
- Vous avez payé 12 €
- Il y a 7 € qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale + 5 € de dépassements d'honoraires

Les dépassements d'honoraires sont pris en charge par les mutuelles qui remboursent à plus de 100% si le médecin est consulté dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
En revanche, hors parcours, les médecins peuvent facturer des dépassements qui ne sont pas pris en charge.

Qu'est ce qu'une demande d'entente préalable?

Définition:

}Il s’agit d’une demande d’accord adressée à la Sécurité sociale avant la réalisation de certains actes ou traitements, soit par un médecin, un dentiste, ou un auxiliaire médical.

Comment faire une demande d'entente préalable:

Cette demande d’entente préalable se fait par l’envoi d’un formulaire, fourni par votre médecin, dûment rempli à la Caisse d’Assurance maladie.
C'est le médecin conseil de la Caisse d'assurance maladie qui réceptionne le formulaire.
La demande est remplie par le médecin ou l'auxiliaire médicale. S'il s'agit d'un auxiliaire médicale, la demande doit être accompagnée de la prescription du médecin.
La Caisse d'assurance maladie donne son accord dans les 15 jours suivants la réception du formulaire.
L'absence de réponse doit être prise comme une acceptation.
Cette procédure n'est pas obligatoire en cas d'urgence. En effet, le médecin pourra pratiquer l'acte médical et le précisera sur la demande en inscrivant: "acte d'urgence".

Les différents tarifs

Le tarif de responsabilité:

C’est le tarif de référence utilisé comme base de remboursement de la Sécurité sociale et celui de la mutuelle pour les prestations médicales et d’auxiliaires médicaux, les soins hospitaliers, les médicaments…

Le tarif de convention:

C’est l’un des tarifs de base sur lequel la sécurité sociale rembourse lorsque que les prestations effectuées sont faites par un professionnel conventionné.

Le tarif d'autorité:

C’est l’un des tarifs de base sur lequel la Sécurité sociale rembourse lorsque les actes sont réalisés par des professionnels de santé non conventionnés.

Qu’est ce que le taux de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Définition:

C'est le taux utilisé par la Sécurité sociale pour effectuer les remboursements.
Il s’applique sur la base de remboursement de l’assurance maladie.

Variation du taux de remboursement selon:

• Le produit
• La prestation
• L’état de santé de l’assuré
• Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.