Les principaux termes des contrats en cas d'hospitalisation

Qu'est ce qu'un établissement de santé conventionné avec l'Assurance Maladie obligatoire?

Si un établissement de santé est conventionné ou non, cela va faire varier la prise en charge des dépenses de santé. En effet, l'établissement non conventionné sera plus coûteux pour les assurés, car ils devront régler la totalité des frais de l'hôpital. Contrairement à un établissement conventionné, où une partie des dépenses de santé sera prise en charge par la Sécurité sociale.

Qu'est qu'un établissement de santé conventionné avec un organisme complémentaire d'Assurance Maladie?

Les établissements de santé et les mutuelles peuvent faire des conventions de Tiers payants. Les assurés n’auront pas à verser des avances de frais car elles seront prises en charge par la mutuelle.

Qu'est ce qu'un forfait hospitalier journalier?

En cas d'hospitalisation, le forfait journalier participe au frais de l'hôpital et s'applique à tous. Il est dû pour toute personne restant plus de 24 heures dans un établissement de santé.

Le montant du forfait:

C'est un arrêté ministériel en 2009 qui a fixé le montant de ce forfait: - 16 euros par jour en hôpital ou en clinique. - 12 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. L' Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Mais presque toutes les complémentaires santé ou mutuelles santé le font.

Cas d'exonération du forfait hospitalier journalier:

• Les femmes enceintes hospitalisées pendant les 4 derniers mois de leur grossesse, pour l'accouchement et pendant 12 jours après l'accouchement.
  
• Les bénéficiaires de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (C.M.U.C.) ou de l'Aide Médicale de l'État (A.M.E.).
  
• Si l'enfant nouveau-né est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance.
  
• Hospitalisation due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.
  
• Hospitalisation à domicile.
  
• Le patient dépend du régime d'Alsace-Moselle.
  
• Les handicapés de moins de 20 ans hébergés dans un établissement d'éducation spéciale ou professionnelle.
  
• Les titulaires d'une pension militaire.
  

Qu'est ce que le forfait 18?

Depuis le 1er septembre 2006, une participation de 18euros est à votre charge pour les actes dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50.

Les actes concernés par le forfait 18 sont les suivants:

• Actes dont le tarif est supérieur ou égal à 18 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50:
  Qu’ils soient effectués en cabinet de ville , dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) pour des consultations externes.
  
• En cas d'une hospitalisation en établissement de santé pour un acte thérapeutique ou un diagnostique.

Le paiement du Forfait 18:

• Le règlement du forfait de 18 euros est fait directement auprès du professionnel ou de l'établissement de santé.
  Renseignez vous auprès de de votre complémentaire santé ou de votre mutuelle, pour savoir si celle-ci couvre le forfait.
  
• En cas de C.M.U. complémentaire ou du régime d'Alsace-Moselle, la participation de 18 euros est prise en charge.

Les exceptions:

• Les actes de radiodiagnostic, d'imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie, de tomographie à émission de position.
  
• Les frais de transport d'urgence, ou en cas d'une hospitalisation consécutive à l'hospitalisation où aura été pratiqué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 91 euros ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 50.
  
• Les frais d'hospitalisation à partir du 31e jour d'hospitalisation.
  
• Les frais d'acquisition de prothèses oculaires, faciales et de véhicules pour handicapés physiques.
  
• Les frais liés l'approvisionnement en sang humain, en plasma et lait humain.

Que comprennent les frais d'hospitalisation?

• Frais de séjour:
  Médicaments
  Examens de laboratoires
  Honoraires conventions des médecins
  Interventions chirurgicales, soins, actes de radiologie, prothèses
  Les frais hôteliers en chambre double.
  
  

• Frais provenant des honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux:
  Les praticiens peuvent choisir le secteur conventionnel à honoraires libres. Ils ont alors le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires qui seront à votre charge.
  
  

• Le forfait journalier:
  C'est la contribution minimale et règlementaire aux dépenses hôtelières. Ces frais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.
  
  

• Les chambres particulières:
  Dans le cas où vous souhaitez être hospitalisé dans une chambre seule, un tarif particulier par jour est attribué. Selon votre contrat, votre mutuelle prendra ces frais à charge.

Que représentent les Frais Réels?

Ce sont les dépenses de santé engagées par une personne. Une partie sera couverte par la Sécurité sociale et l'autre partie sera remboursée par un organisme complémentaire de l'Assurance maladie. La somme de ces deux remboursements ne peut pas être plus élevée que les Frais Réels engagés.