Contrat responsable d'assurance santé
Les contrats responsables de mutuelle santé doivent laisser à la charge de l’assuré tout ou partie du ticket modérateur, en cas de non-respect du parcours de soins (1er janvier 2006) ou de non-utilisation de son Dossier Médical Personnel (courant 2007) et ne doivent pas prendre en charge la contribution forfaitaire d’1€ instituée au 1er janvier 2005.
En contrepartie, ils sont les seuls à bénéficier d’avantages fiscaux ou sociaux (Loi Madelin pour les assurances des T.N.S., art. 83 du C.G.I pour les assurances collectives) et à être exonérés de la taxe d’assurance de 7%.
La Loi d’Août 2004 portant sur la réforme de l’Assurance Maladie a mis en place un ensemble de mesures (Décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 qui met en application l’article 57 de la loi du 13 août 2004.) pour maîtriser les dépenses de Santé, avec la volonté de "responsabiliser" tous les acteurs : les assurés (le patient), les praticiens (médecins, radiologues, biologistes…), les assureurs complémentaires…
Cette notion de "contrats responsables" a été introduite dans cette loi d’Août 2004. Elle concerne les contrats d’assurance mutuelle sante individuels ou collectifs (les contrats souscrits par les entreprises).
L’objectif est double :
1- inciter les patients à respecter le parcours de soins,
2- impliquer les organismes complémentaires dans la politique de réforme.
En effet, les complémentaires santé :
1- ne doivent pas prendre intégralement en charge les baisses de remboursements prévues par la Sécurité sociale en cas de consultation hors du parcours de soins.
2- sont tenues de garantir de bons niveaux de prise en charge des prestations, effectuées dans le cadre du parcours de soins (consultations, prescriptions du médecin traitant , actes de Prévention…).
A compter du 1er janvier 2006, les contrats responsables doivent laisser à la charge des assurés : la contribution forfaitaire fixée à un euro (l’euro responsable) la majoration du Ticket Modérateur si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins (passage obligé par le médecin traitant et autorisation d’accès au Dossier Médical Personnel). les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes du secteur 1 lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins et dans la limite de 7€ par consultation. Cette "non prise en charge" de prise en charge ne porte pas sur les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en secteur 2.
En contrepartie, les contrats d'assurance mutuelle sante responsables doivent rembourser :
- au moins 30 % du tarif officiel de la Sécurité sociale des consultations du médecin traitant ou médecin correspondant. Le remboursement du patient est intégral si le médecin est en secteur 1, l’Assurance maladie y contribuant à 70%.
- au moins 30 % du prix des médicaments (1) prescrits par le médecin traitant ou correspondant (vignette blanche). L’Assurance Maladie remboursant à 65%, il reste 5% au maximum à la charge de l’assuré.
- au moins 35% des frais d'analyses et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou correspondant. L’Assurance Maladie remboursant à 60 %, il reste 5% au maximum à la charge de l’assuré.
- au moins 2 actes de prévention qui seront définis dans un décret futur.
Seuls les contrats responsables continuent de bénéficier de mesures financières tels que : pour le salarié, la déductibilité de ses cotisations versées au titre de contrats
collectifs et obligatoires pour l’entreprise, une exonération de charges sociales et fiscales pour le Travailleur Non Salarié, la déductibilité de ses cotisations payées au titre de contrats individuels pour l’organisme complémentaire, une exonération de la taxe de 7% sur les conventions d’assurance. Un contrat non responsable est augmenté d’autant l’accès au crédit d’impôt pour les personnes concernées.
Ne sont pas concernés :
- les contrats au premier euro (assurance Frontalier suisse), Expatriés…)
- les contrats d'assurance maladie complémentaire couvrant les professions agricoles ou connexes à l'agriculture.
(1) Sauf :
- ceux destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité (vignette bleue),
- ceux dont le Service Médical Rendu (SMR) n’est pas classé comme majeur ou important (certains veinotoniques par exemple)
- les spécialités homéopathiques.
